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遇到这些心电图要像典型STEMI一样对待|融会“冠”通

网站编辑:亚洲彩票-亚洲彩票官网-亚洲彩票app-亚洲彩票下载 │ 发表时间:2020-04-08 08:33:24 

  识别STEMI的心电图对于心内科医生是一项基本功。除了最典型的ST段抬高外,还有不少心电图表现也提示存在高危心肌缺血,遗憾的是这部分患者有时无法得到正确识别,预后比典型STEMI更差。这里就来盘点一下危险性类似于典型STEMI的心电图。

  随着认知度增加,发现至今10余年来De Winter综合征的报道逐渐增多,尽管在全部前降支近端闭塞的患者中只有约2%表现为De Winter综合征。De Winter综合征的心电图表现为V1-V6导联J点压低1-3mm、ST段上斜型压低,随后出现高尖对称的T波,经常会伴随1-2mm的aVR导联ST段抬高。

  与高钾血症的T波高尖可以出现在各个导联不同,De Winter综合征高尖的T波仅出现在胸前导联,且QRS波基本不宽。一般情况下De Winter综合征的心电图没有明显动态变化(误诊的重要原因之一),但也发现有些患者可以从De Winter综合征转化为典型STEMI或反之。

  与De Winter综合征类似,Wellens综合征也与前降支近端病变有关。Wellens综合征的心电图可以表现为V2-V3的T波深倒置(1型Wellens),大约占3/4;或V2-V3的T波先正后负双向(2型Wellens),大约占1/4。有时特异性T波异常可以从V2-V3扩展到整个胸前导联。

  上面所说的特征性T波改变往往出现在胸痛缓解后,在胸痛当时可以出现T波直立,类似正常心电图的“假性正常化”或直接出现ST段抬高。如果未经介入处理,Wellens综合征患者在短期内发生前壁心肌梗死的风险非常高。

  在心肌缺血开始几十分钟内,心电图可以表现为宽、高、非对称性的T波,之后很快出现ST段抬高,变为典型的STEMI。值得注意的是,超急性期T波需要与高钾血症、早复极图形等进行鉴别。另外,超急性期T波经常会被误认为正常心电图,这时结合临床并动态观察心电图变化尤为重要。

  对于单纯后壁STEMI来说,普通12导联心电图上可能没有典型ST段抬高,但可以出现V1-V3导联的ST段镜像性压低与R波升高。在2017年ESC的STEMI指南中认为V1-V3导联ST压低≥0.5mm、后壁V7-V9导联ST段抬高≥0.5mm(40岁以下男性1mm)提示后壁STEMI。此外,V1-V3的ST段下移形态(水平或下斜型)、V2的R/S>1也有助于判断。

  束支阻滞本身就会使心电图产生ST段异常,在这种情况下识别STEMI确实存在挑战,尤其是LBBB。如果推测患者束支阻滞为新发的,毫无疑问应该按照STEMI处理;但如果患者长期存在束支阻滞,需要关注ST段的方向以及ST段偏离的程度。在LBBB下广泛使用的Sgarbossa标准包括3点:①ST段抬高≥1mm且与QRS主波同向(5分),②V1-V3导联ST段压低≥1mm(3分),③V1-V3导联ST段抬高≥25% 的S波深度(2分)。Sgarbossa≥3分时敏感性稍差而特异性高,适合诊断心肌梗死但不适合用于排除。传统认为RBBB不干扰STEMI的诊断,但实际上RBBB时前壁的T波倒置也可能掩盖微小的ST段抬高,因此实在无法判断时就按照STEMI处理。

  右心室起搏的患者也存在类似LBBB的图形,可以使用Sgarbossa标准进行判断,同样敏感性差而特异性高,适合用于诊断而非排除。对于并非完全起搏器依赖的患者可以暂时停止起搏功能来观察,不过要注意停止起搏器后的记忆效应也会导致T波异常从而产生干扰。对于双心室起搏的患者判断更加复杂,目前尚没有公认的识别方法。

  左室肥厚时可以出现前壁的ST段抬高,有时会干扰前壁STEMI的诊断。有研究提出使用3个步骤来判断左室肥厚时的V1-V3 ST段抬高:①ST段抬高/QRS振幅>25%(与Sgarbossa标准类似);②ST段抬高位于≥3个导联;③V1-V3导联T波倒置。据报道这一方法敏感性77%,特异性91%。

  存在严重左主干病变或相当于于左主干病变的多支病变时,可能会出现广泛导联的ST段压低,由于镜像改变或室间隔基底部缺血,在aVR或V1导联上ST段反而会抬高。如果ST段抬高幅度aVR≥V1,则左主干病变可能性大;但如果aVR<V1,则也有可能为前降支近端病变。

  除识别典型的STEMI心电图外,识别这些“STEMI等危症”同样非常重要,很多情况下也是医生水平的体现。当然不管什么心电图技巧,都必须结合临床表现、结合心电图动态演变来观察,这样才能真正减少误诊、延误诊断的风险。